書式ダウンロード

各種書式のダウンロードができます。必要に応じてプリントアウトしてご利用下さい。
当院へのFAXの送信先は下記です。

FAX:054-269-6778

ケアマネージャーと医師との連絡票[WORD]

訪問診療相談申込書(FAX送信用)[PDF]

訪問診療同意及び申込書[PDF]

居宅療養管理指導の同意書[PDF]

かかりつけ医サービス申込書[PDF]